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浅析寒包火理论探源及其在肺系疾病中的应用

   日期:2021-09-01     来源:www.fqssw.com    作者:未知    浏览:308    评论:0    
核心提示:寒包火,也作“寒包热”,首见于清代程钟龄所著《医学心悟》,“又或其人素有郁热,而外为风寒束之,热在内而寒在外,谚云寒包火是也”。

2寒包火辨治思路要素

2.1明晰火之虚实兼夹,脏腑病位寒包火的外因乃外受风寒,外寒表现相似,但随体质不同,里热表现有所差异。内蕴之火常有虚实二端,实火多见于气郁质、痰湿质、湿热质患者,如气机郁滞,怫郁化热;痰饮久郁,化为痰热;湿热蕴蒸,更可弥漫三焦;虚火则多见于阴虚质者。但随火邪累及脏腑病位不同,具体临床表现有别。如肺司呼吸,为水之上源,火热迫之,炼津成痰,易见痰热壅肺,久之可成肺热阴伤;肝属风木,风火相煽,肝郁化火,易成郁火内炽;三焦为水火运行之通路,元气之别使,热蒸于上,湿动于下,易发湿热内蕴,临床应加以明辨。

2.2散寒清热并施,重在辛以散之,火郁发之寒包火的实质是表寒里热证,属表里同病,寒热错杂、难以割裂。若单以辛温散表寒,恐伤津液加重内火;若单以苦寒清里热,又虑寒邪入里,内陷脏腑。“发表不远热,攻里不远寒”,故寒包火的治疗应散寒清热并施,表里同治,和而调之。

“客邪贵乎早逐”,五味中辛能行能散,可行气血、通经络、散邪气,故治疗时多使用辛味药,常用荆芥、防风、紫苏叶、麻黄等辛温药。“辛以散之”,温散寒邪,开启肺之郁闭;配伍薄荷、牛蒡子、桑叶、连翘等辛凉药,既能发越怫郁之阳气,即“火郁发之”之理,又能预防药物过于温燥耗气伤津,旨在透邪外达,给邪以出路,使气机得行,郁热得透,则寒热自调、咳逆自平。现代研究证实,辛味药中含有热敏通道激动剂,可抑制寒战,阻止产热,使腠理开泄,汗出热退且不容易反弹。

寒包火,也作“寒包热”,首见于清代程钟龄所著《医学心悟》,“又或其人素有郁热,而外为风寒束之,热在内而寒在外,谚云寒包火是也”。原指素体阳盛体质的人外感风寒邪气,得病后呈现出外有寒邪束表、内有郁热的病理状况。近年来,随居民饮食结构及生活环境的改变,该证型呈多发趋势。肺为娇脏,不抗寒热,易成寒热错杂、表寒里热之证,寒热并用是此病的要紧治法。本文从临床角度出发,对寒包火的病因病机、辨治要素做了概括,并详细讲解了寒包火理论在肺系疾病中的应用。

3肺系疾病容易见到证型及方药

肺为娇脏,位居华盖,外邪易侵,寒热易见,虚实易成,“寒包火”征象在肺系疾病中尤为显著,其容易见到证型及治法方药讲解如下。

3.1表寒里热,肺气郁闭此为上呼吸道感染成人两性疾病初期最容易见到证型,与夏天贪凉、冬天郁热直接有关。临床除见恶寒发热、身痛、鼻塞流涕等表寒症状以外,同时可伴有口干、咽痛心烦、咳痰黄黏等里热表现,临证依据寒热之轻重缓急可分为以下两种证型。

3.1.1寒重热轻太阳经为六经之藩篱,主一身之表,为寒所束,阳气不能布散温煦,则恶寒、身痛、骨节酸痛明显,多见于常人感冒初期,常以大青龙汤发表开郁、兼清里热。此方麻黄用六两,为仲景用麻黄剂量之最,可使在表邪气随汗而泄,有“开鬼门”之效;配伍石膏,清宣并用、寒热同施、内外兼顾,既能开郁散寒,又可清热透邪;麻黄与杏仁同用,一升一降可复肺之宣降。此方发汗解表效果最强,如青龙兴云布雨而故名,非表实者不可予之,还需警惕邪气传变飞速,若化热之象渐著,应准时调整方药配比,如降低麻黄用量或配伍甘寒养阴透热之品,以防辛温发散过度使阴竭阳脱。

3.1.2寒轻热重肺气为寒所郁闭,里热不宣,蕃盛于内,则见大热汗出、痰多色黄、口渴烦躁;肺肠表里,升降相因,气机不畅,则便秘腹胀,多见于素有胃肠积热人群,常以防风通圣丸表里双解、通腑降气。此方用药配伍精妙,表里上下均顾,既有麻黄、荆芥辛温而“力强开冲”,又有薄荷、连翘辛凉以“开发郁结”;既有石膏、黄芩清气开郁,又有大黄、芒硝通腑涌泄;且有当归、白芍、川芎养血,白术、甘草健脾,攻补兼施,祛邪而不伤正。清代医家王旭高称赞其乃“表里、气血、三焦通治之剂”。

若为表寒里热之感冒轻症,可予同仁堂感冒清热颗粒,此方集荆芥、防风、白芷等温药与薄荷、柴胡、芦根等凉药同用,寒温并进,共奏疏风散寒、解表清热之功,合适恶寒发热不重,以流涕、鼻塞、头昏、乏力、咽痛等为主要表现者。

3.2外感风寒,饮郁化热此为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性气道疾病急性加重期容易见到证型。肺为水之上源,病程日久,通调水道失司,水气不利,聚则生痰成饮,故水饮伏肺是慢性气道病的核心病机。这与西医之气道黏液高分泌极为相似,均有咳痰增加、胸闷气短等表现,可相互参证。这种慢性气道疾病患者病程日久,当发生外感时极易诱发原有气道疾病急性加重,与常人外感区别在于前者是内伤基础上的外感发作。外邪侵扰除致使肺之宣降失常、肺气上逆而发喘咳外,还易加重已有郁闭之气机,使阳气闭阻,内伏之水饮郁而化热。尤在泾所言“痞坚之处,必有伏阳”即是对此最好的概括。

临床表现为咳嗽气喘加重,常伴有咯痰色白或黄白相兼、质稀量多,心烦急躁,胸闷气短等,常以小青龙加石膏汤治疗。此方乃小青龙汤加石膏而成,方中麻黄、桂枝辛温散寒,兼有麻黄平喘、桂枝化气之用;干姜、细辛温肺化饮,半夏燥湿化痰,使内饮自消;石膏清透郁热于外,芍药、五味子敛阴养营,兼防药性过于燥烈。其中“干姜、细辛、五味子”配伍极为要紧,外可散寒、内可化饮、兼有收涩敛肺之效,为仲景治咳喘病常用组合,且暗合“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”之治法。此方有解表化饮、清热除烦之效。尤在泾称之“温寒并进,水热俱捐”。因内郁之火热乃水饮郁滞而生,故治疗仍需以“温药而和之”,辅之以辛凉透邪,不可见热用寒,反会使寒饮冰伏难消。

若以咳喘胸满、烦躁脉浮、表证不著为主要表现者,可予厚朴麻黄汤宣肺平喘、行气除满,此方为小青龙汤去桂枝加厚朴、杏仁加减化裁而成,减发表散寒之效,而增行气除满、内散饮邪之功。

3.3风寒外束,痰热郁肺此为社区获得性肺炎等感染成人两性疾病容易见到证型。肺为娇脏,不抗寒热,外合皮毛,通过口鼻与外面相通,易受风寒邪气侵扰;邪客于人,失治误治可内传脏腑,与体内郁热相合,火性炎上,痰随热升,易形成外寒客表、痰热郁肺。

临床表现为咳声重浊,喘息气粗,身热汗出,恶寒较轻,咯痰色黄量多、或质黏难咯,胸闷胸痛,咽痛口干,喉间漉漉有声,溲赤便干,舌红苔黄腻,脉滑数等,常以麻杏甘石汤解表清里、化痰平喘。方中麻黄辛温散寒,发汗解表;配杏仁以宣肺平喘,恢复气机升降;与石膏寒热并用,清宣同施,相反相成,既能清泻里热,又能透邪外达。全方组方严谨,为寒热并用之代表。

若为支气管扩张合并感染者,其“痰热蕴肺”表现愈加突出,临床常以麻杏甘石汤合千金苇茎汤加金荞麦、天竺黄、黛蛤散等清化痰热之品。方中芦根清透郁热于上,薏苡仁渗湿于下,冬瓜子排脓消痈,桃仁化痰通络、祛瘀生新,给邪以出路兼可通达气机,使痰出而气畅、气调而热消。

3.4外寒内热,湿热内蕴此为感染成人两性疾病大剂量抗生素治疗后容易见到证型。中医多视抗生素为寒凉清热之品,大剂量抗生素治疗后寒凉伤脾阳,使湿浊内生,易形成外邪未尽、湿热内蕴之势。另一方面,若起病时值酷夏或地处南方,本有外面环境潮湿,再兼过度用空调,则形成外寒侵表、湿热内蕴之态。湿性黏滞,热为湿裹,湿热胶结,弥漫三焦,病情缠绵不愈,热势反复不退,临床表现多端,患者痛苦不堪。临证依据湿热之轻重又有如下二证之不同。

3.4.1外寒内热,湿重于热《湿热病篇》言:“湿多热少则蒙上流下。”若表现为恶寒不重,热势缠绵,头身困重,倦怠明显,纳食不馨,小便不畅,大便溏黏,舌苔白腻,则提示表为寒湿所束,里为湿热所滞,湿重于热,可予三仁汤加紫苏、藿香、白芷治疗。三仁汤方中杏仁可宣降肺气,使气得行,开水之上源;白豆蔻芳香化湿于中,合厚朴、半夏行气化湿,配紫苏、藿香、白芷辛温散表寒,透邪于外;薏苡仁甘淡性寒,渗湿于下,合滑石、通草、竹叶加大清热之功。肺主一身之气,诸药适用,“气化则湿亦化”,使肺气得开、气机得畅、外寒得散、湿浊得化、郁热得清,而效其功。若寒湿为甚,苔腻如积粉者,可宗达原饮开达膜原之法,药物组成有槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。此方辛烈气雄,能疏利气血、破除戾气,可使邪气溃败,速离膜原。

3.4.2外寒内热,热重于湿若病久不愈,湿郁化热,表现为发热明显,口渴咽痛,干咳无痰,脘痞腹胀,倦怠乏力,小便赤涩,舌红苔黄腻者,为湿热内蕴,热重于湿。此期外之风寒湿邪气基本已入里化热,表寒不著,以内热为主,可以甘露消毒丹治疗。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻气味芳香,可醒脾化湿浊,恢复气机运转;连翘、薄荷质地轻灵,味辛可外宣上焦气机、透郁热外泄,即“透风于热外”;木通、茵陈、滑石清热利湿,通利水道,即“渗湿于热下”,宣上导下适用,升降浮沉并施。全方药物效果虽以清热利湿为主,但实则将恢复气机运转、透邪外达的思想贯穿一直。

若外感风寒、饮热上迫于肺,则症见喘息气粗,痰黄质黏,烦躁不安;若湿热郁表,则见身痒皮疹,小便不利,肢体水肿,临床多见于过敏性哮喘伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾病者,治疗上可予麻黄连翘赤小豆汤因势利导,宣肺透邪解表、清热化湿开郁。方中既有麻黄、杏仁、生姜辛温以发散表寒,又有连翘、赤小豆清热利湿透邪;桑白皮功用一石二鸟,既有泻肺利水之效果,又能以皮达皮,兼治身痒浮肿之患。此方应用重要在于辨识邪气病位及属性,凡表寒外闭、湿热内郁、发于肌表者均可用之,不必拘泥于原文“身必黄”。

3.5风寒外侵,郁火内炽此为慢性咽炎急性加重期容易见到证型,多见于平素工作重压大的人群及气郁质患者。肝主疏泄,其经络循行咽喉之后,情志不遂,肝气郁结,气滞痰阻,则症见咽部不爽、如有异物、似有痰黏;若外寒束表,寒主收引,五志过极所化之火不能外泄,火性炎上,则症见恶风发热、咽喉肿痛、口苦咽干,上扰心神则心中懊恼、虚烦不眠。“气有余便是火”,此火无形,不可苦降直折,苦下则伤脾阳,迁延不愈。此证虽有痰阻之象,乃气行不畅、水津不运故也。调气即是降火,理气即是化痰,故治疗上需清透热邪、理气化痰,可以半夏厚朴汤合栀子豉汤加减。方中半夏、厚朴行气开郁、化痰散结;茯苓淡渗利湿,兼有宁心之效;柴胡、枳实升散相因,使气机得行、郁火自散;栀子、豆豉宣降相合,既能透热于外,又可泻火除烦;生姜、紫苏辛温散寒,兼有宽胸散结之效,紫苏叶又可“入阴和血而兼归气于血”,气血同调。若心烦急躁,可守上方酌加牡丹皮、郁金清热凉血开郁;咽部肿痛不适为甚,可酌加浙贝母、夏枯草清热化痰散结;咽痒干咳、痰黏难出者,可酌加僵蚕、蝉蜕、枇杷叶以祛风化痰利咽。平时调护对此病的康复极为要紧,维持心情舒畅、防止郁怒生气是重要,还应该注意饮食清淡,不接触烟酒浓茶等刺激性物质,以免助湿生热化火,加重病情。

3.6外邪久羁,肺热阴伤此为过敏性鼻炎-哮喘综合征容易见到证型,多在冷空气下诱发。临床症见鼻痒流涕,涕质清稀,喷嚏连连,刺激性干咳,咯少量白黏痰,口干咽痒,紧急者可有气紧胸闷感,尤多见于阴虚质患者。

鼻咽为肺之门户,最容易受外邪侵扰,风寒邪气犯人首客于此,风性轻扬开泄则鼻咽痒而干咳,寒伤卫阳则恶风流涕;本为阴虚之体,邪气羁留日久,暗耗肺之气阴,更使虚火内生,则痰少质黏、热迫汗出。此证特征为风邪客于肌表,寒邪客于鼻窍,兼有体内阴虚肺燥,是局部的寒与整体的燥并见,治疗上散寒透邪、清肺润燥并用,可予苍耳桑梅汤治疗。

苍耳桑梅汤为苍耳子散及桑梅止咳汤化裁组方。全方立足于“宣”“透”“清”“润”四法。方中桑叶、桑白皮、薄荷宣透郁热于外,与乌梅适用,宣散收敛并施,敛肺止咳而不留邪;僵蚕、蝉蜕清透郁热于上,又可缓解气道痉挛而平喘;芍药、五味子、枇杷叶酸甘化阴,兼可润肺下气、生津止渴;杏仁、桔梗合适,一升一降恢复气机;辛夷、白芷、苍耳子辛温芳香,与桑叶、桑白皮同用,使表寒得散、里热得透,又善入肺经,能走窜而通鼻窍。全方既能通利鼻窍,宣透客居机体之风寒邪气,又能清润内生之燥热,滋养耗损之肺阴,寒热并施,内外兼治,使外邪得除、郁热得泄,则气机调畅、喘息自平。

4结语

综上所述,寒包火的形本钱于素体郁热、外感风寒,与先天体质、后天环境、五志过极、饮食不节、病邪化热等多种原因有关,可见于上下呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、过敏性鼻炎-哮喘综合征等各类肺系疾病。临证时要详辨外寒内热之轻重缓急,郁热、湿热、痰热之属性兼夹,采取寒热并用、表里同治之法;同时适应肺之生理病理特征,重视调节气机升降出入平衡,“辛以散之”“火郁发之”“分消走泄”等均为常用治法,旨在透邪外达、给邪以出路,邪去而正自安,寒热调则肺无外侵内扰之虞,升降和则肺司呼吸如常矣。

1寒包火病因病机析要

不论何种缘由致使的体内郁热,与外面寒冷之气相合,均可形成寒包火状况。认识这一特殊证型,重要在于理清郁热怎么样形成。

1.1夏天贪凉,冬天郁热《灵枢·百病始生》言:“百病之始生也,皆生于风雨寒暑。”现代社会广泛用空调、暖气,很大地改变了大家故有些生活环境,使发生“非时之感”的概率大大增加。暑夏酷热,机体应火热炎上之性,热盛于内,腠理开泄,若骤然处于空调低温环境,易外受风寒,寒主收引致毫毛闭塞,则热郁于内不能出;另一方面,凛冬寒冷,机体应闭藏之性,气机内敛,孔窍关闭,若长久处于暖气温热环境中,易内生郁火。此二种情形使寒包火现象日益频发。除此之外,人与天地四时相应,受五运六气影响,人体在某些特定时节发病也可呈现为寒包火状况。如《素问·六元正纪大论》所言:“厥阴司天之政……二之气,寒不去……阳复化,民病热于中。”即厥阴司天之时,二之气对应的春分至小满时节,发病多表现为“表寒里热”状况。

1.2五志过极,郁而化火现代社会生活步伐快,工作重压大,七情不畅发生率明显升高。五志过极,皆可郁而化火,正如《素问玄机原病式》所言:“若五志过度则劳,劳则伤本脏,凡五志所伤皆热也。”情志过极,伐伤脏腑,脏腑失和,气机失常,不循常道,郁滞而化火。又如《素问·举痛论》所言:“百病生于气……则心系急,肺布叶举而上焦不通,荣卫不散,热气在中。”提示过于悲伤可使肺脏宣降失常,营卫郁滞而化热。“少火生气,壮火食气”,邪火又可耗气伤阴。

1.3饮食不节,肺胃郁热物质生活的丰富很大地改变了大家的饮食习惯,高糖、油腻、煎炸炙烤等高热量食物及咖啡、奶茶、酒酿等“热性饮品”摄入渐渐增多,使机体处于能量饱和甚至超负荷状况。早在《黄帝内经》就对饮食不节的害处详加论述:“肥者让人内热,甘者让人中满”;“高粱之变,足生大丁”。后世朱丹溪对此亦有发挥,觉得“醉饱则火起于胃”,并觉得湿热郁积日久,可“伏于肺胃之间”,变生诸证。总之肥甘厚味蕴于中焦,气机郁滞,升降失和,则郁热内生,“脾气散精,上归于肺”,郁热循经上传肺脏,可形成肺胃郁热的状况。

1.4邪气入里,阳气怫郁《素问·评热病论》言:“邪之所凑,其气必虚。”若正气不足,无力抗邪,邪气可由表入里;又或表证初期失治误治,过早或过多用苦寒清热药物,既可使邪气内陷于里,又会致使寒凝、冰伏、凉遏、湿阻,气机郁滞。《伤寒论》将这种表邪未散、邪气随经入里的状况称之为“太阳随经”。寒主收引,湿性黏滞,寒湿等阴邪入里化热,并不是入里后转化为阳邪,而是因其特殊属性阻滞了气机运转,气机升降出入失常,阳气怫郁则化热化火,此即刘完素所言“阳气郁结,怫热内作”之理。

 
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